WNIOSEK
o egzamin poprawkowy
.......................................	....................................
Imię i nazwisko, adres	Miejscowość, data
Dyrektor szkoły
..........................
..........................
Proszę o wyznaczenie terminu egzaminu poprawkowego dla syna/córki ...............................,
	(imię i nazwisko)
ucznia klasy .................... z przedmiotu .................... .
...............................................................
Podpis rodzica